Questionaire sur votre traitement CPAP

Afin de nous permettre d'évaluer votre observance thérapeutique, l'efficacité de votre traitement par PPC, et de s'assurer de votre bonne santé générale, nous vous invitons à compléter notre Formulaire Annuel de Suivi. Communiquez avec votre inhalothérapeute ou le service à la clientèle pour tout renseignement.



BILAN DE MA CONDITION

Vos symptômes de départ

Impact du traitement par PPC sur vos symptômes :

Somnolence ou envie de dormir : Oui Non   Disparition Diminution Persistance
Fatigue ou manque d'énergie : Oui Non   Disparition Diminution Persistance
Troubles cognitifs, diminution
de mes capacités de :
Concentration Mémoire   Disparition Diminution Persistance
Troubles de l'humeur : Irritabilité Anxiété Dépression Disparition Diminution Persistance
Baisse de performance au travail : Oui Non   Disparition Diminution Persistance
Autres : Oui Non   Disparition Diminution Persistance


Comorbidités Facteurs de risque et autres maladies associées à l'apnée du sommeil

Impact du traitement par PPC sur vos symptômes :

Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert des conditions suivantes :

Hypertension: Oui Non   Disparition Diminution Persistance
Diabète de type II : Oui Non   Disparition Diminution Persistance
AVC : Oui Non   Disparition Diminution Persistance
Angine / infarctus : Oui Non   Disparition Diminution Persistance
Insomnie : Oui Non   Disparition Diminution Persistance
Other: Oui Non   Disparition Diminution Persistance


OBSERVANCE THéRAPEUTIQUE

Observance thérapeutique sans carte mémoire :

évaluation de la durée d'utilisation par nuit :

Observance thérapeutique avec carte mémoire :

Moyenne du nombre de nuits utilisées :

Moyenne du nombre d'heures d'utilisation :

Moyenne du nombre de nuits utilisées plus de 4h :

Index d'événements résiduels (IAH) :

Non-observance thérapeutique

Abandon du traitement par PPC en raison
de l'absence de bienfaits :

Oui Non

Abandon du traitement par PPC en raison
d'effets secondaires désagréables :

Oui Non

Abandon du traitement par PPC en raison
d'effets secondaires désagréables :

Autres motifs - svp spécifiez (ex : finance, etc) :



MéTHODES DE TRAITEMENT ALTERNATIVES

Utilisation d'une prothèse d'avancement mandibulaire :

Oui Non

Thérapie positionnelle (ne plus dormir sur le dos) :

Oui Non

Chirurgie ORL (svp spécifiez) :

Oui Non

Abandon du traitement par PPC autorisé par mon
médecin en raison d'une perte de poids importante :

Oui Non